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パラ(障がい者)陸上競技教室フォーム

お問い合わせについて

パラ(障がい者)陸上競技教室参加申込書フォームです。
ご質問等があれば、お電話またはメールにてどうぞお気軽にお問い合わせください。
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お電話によるお問い合わせ

電話番号:042-736-3131 (午前9時から午後5時まで)

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お手数ですが、こちらのメールアドレスまでお送りください。

緊急時の連絡について ※注1

本事業における連絡(災害や悪天候の理由でやむを得ず教室を中止にする場合、緊急を要する場合、本事業に関わるご案内等)は、下記のメールアドレスへ配信します。
※メールアドレスが無い場合のみ、電話番号をご登録ください。
※メールアドレスの方は、一度受信確認させて頂きます。

    参加クラス(※) ビギナークラスアスリートクラス
    フリガナ
    氏名(※)
    性別(※)
    生年月日(※)
    年齢
    住所(※)
    電話番号(※)
    FAX番号
    メールアドレス(※)
    緊急連絡先(※注1) メールアドレス電話番号
    競技区分(※) 車いすレーサー使用レーサー以外の車いす使用立位
    車いす(レーサーの貸出)(※) 希望する希望しない
    所属団体名
    ※アスリートクラスの方のみ
    競技歴(※) ありなし
    競技/種目/年数
    ※ありの方のみ記入
    障がい名(※)
    ※前年度記載の方不要
    参加予定日(※) 5月1日5月8日6月12日6月26日7月10日7月17日8月21日9月25日
    来場方法(※) 自家用車使用公共交通機関利用その他 
    お問い合わせ内容(※)